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Fehler Eins
Buch

Fehler Eins

Alles beginnt aus einem Grund

Eckhard Jann
Vahlen, 2021

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Bewertung der Redaktion

9

Qualitäten

  • Analytisch
  • Augenöffner
  • Praktische Beispiele

Rezension

Eckhard Jann ist Pilot und Experte für die Ursachen von Unfällen. In seinem Buch erklärt er anschaulich, warum und wie katastrophenträchtige Fehler entstehen – und wie sie vermieden werden können. Bekannte Beispiele wie die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl erscheinen dank der gut verständlichen Hintergrundanalysen in neuem Licht. Vieles ist bekannt, doch Jann schafft es, neue Zusammenhänge herzustellen und für Aha-Momente zu sorgen. Lesenswert für alle, die an mehr Sicherheit und gutem Fehlermanagement interessiert sind.

Zusammenfassung

Die Ursache einer Katastrophe ist immer ein einfacher Fehler, der eine Fehlerkette auslöst.

Katastrophen oder Unfälle, die von Menschen verursacht wurden, sind immer auf einen „Fehler Eins“ zurückzuführen. Er ist der Ausgangspunkt einer ganzen Fehlerkette. Dass 1986 das Spaceshuttle Challenger kurz nach dem Start explodierte, lag letztlich an defekten Gummidichtungen. Obwohl bekannt war, dass die Dichtungen bei niedrigen Temperaturen porös wurden, startete die Rakete bei eisiger Kälte. Ein kleiner Fehler, auf den weitere Fehler und Fehlentscheidungen folgten, hatte tödliche Auswirkungen.

Fehler machen wir alle ständig. In der Regel fallen sie kaum auf. Treten solche einfachen Fehler gehäuft auf, kann es zu gravierenderen Auswirkungen kommen. In seltenen Fällen wird daraus eine Katastrophe. Sie können viele Male während des Autofahrens einen Blick auf Ihr Handy riskieren, ohne dass etwas passiert. Ab und zu kommt es aber doch zu einem schweren Unfall. Verantwortlich ist aber nicht allein der Mensch, der vielleicht einen Moment unaufmerksam oder leichtsinnig war. Wir handeln nämlich nie losgelöst von den äußeren Umständen. Vielmehr sind wir permanent von latent ...

Über den Autor

Eckhard Jann ist Pilot, Sicherheitsmanager und Urheber eines Unfalluntersucherlehrgangs in der deutschen Luftfahrt. Jann ist außerdem als Vortragsredner tätig.

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