Buch

Das Black-Box-Prinzip

Warum Fehler uns weiterbringen

Matthew Syed

dtv, 2016

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Bewertung der Redaktion

Qualitäten

Analytisch
Praktische Beispiele
Unterhaltsam

Rezension

In der Managementliteratur wird oft betont, wie wichtig es ist, aus Fehlern zu lernen. Das frühzeitige und ständige Basteln von Prototypen im Design Thinking dient dem Ziel, Fehler schnell zu entdecken und zu beseitigen. Lernen ist ohne unbekümmertes Fehlermachen kaum möglich. Und doch werden Fehler oft stigmatisiert, mit Versagen gleichgesetzt und daher vertuscht und geleugnet. Wo dies geschieht, kann man aus Fehlern nicht lernen und nichts verbessern. Matthew Syed zeigt, warum Fehler und ein offener Umgang mit ihnen so wichtig sind. Er spürt auch den Motiven des Leugnens nach und nennt viele dramatische Beispiele für dessen verheerende Folgen. Die Luftfahrt zieht er als Vorbild für systematisches Lernen aus Fehlern heran. Nur durch die gründliche Analyse eines jeden Fehlers und Verdachtsmoments konnte sie ihr heutiges Sicherheitsniveau erreichen. Die Blackbox, in vielen Fällen der einzig „überlebende“ Zeuge eines Absturzes, spielt dabei eine wichtige Rolle. Das Buch ist interessant und streckenweise sogar spannend geschrieben. Man kann nur wünschen, dass es die eine oder andere Veränderung bewirkt, die am Ende Leben retten kann, etwa im Gesundheitswesen. getAbstract empfiehlt das Buch jedem, denn wir alle machen Fehler und jeder sollte begreifen, wofür sie gut sind.

Zusammenfassung

Eine Routineoperation

Elaine Bromiley litt jahrelang unter einer Nasennebenhöhlenentzündung, die endlich im Jahr 2005 durch eine Routineoperation behoben werden sollte. Doch bei der Narkose tauchten Probleme auf. Die Larynxmaske zur Beatmung ließ sich nicht platzieren. Auch der Versuch, stattdessen einen Schlauch direkt in die Luftröhre zu schieben, funktionierte nicht. Die Zeit verrann und die Patientin brauchte dringend Sauerstoff. Die Ärzte mühten sich vergeblich mit dem Schlauch ab. In so einem Notfall hilft ein Luftröhrenschnitt. Eine Krankenschwester holte die notwendige Ausrüstung, doch die Ärzte versuchten weiterhin, den Schlauch durch den Mund zu schieben – und dann war es zu spät: Durch Sauerstoffmangel erlitt Elaines Gehirn irreparable Schäden. Einige Tage später starb die 37-Jährige und hinterließ ihren Mann und zwei Kinder. Die Ärzte hatten bei ihrem Kampf mit dem Schlauch die Zeit völlig aus den Augen verloren und die Notlage nicht erkannt. Die Krankenschwester hatte zwar die richtige Maßnahme vorbereitet, gegenüber den ranghöheren Ärzten aus Respekt aber nicht nachhaltig gedrängt, den rettenden Luftröhrenschnitt durchzuführen. Leider ist dies kein Einzelfall...

Über den Autor

Matthew Syed war Tischtennisprofi und mehrfacher englischer Meister. Heute arbeitet er für die Times, die BBC und als Keynote-Speaker für diverse Unternehmen.

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