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Eckhard Jann

Fehler Eins

Alles beginnt aus einem Grund

Vahlen, 2021

15 min. de leitura

10 Ideias Fundamentais

Áudio & Texto

Sobre o que é?

Fehler passieren nicht im luftleeren Raum. Eine Spurensuche nach den Ursachen von Unfällen und Katastrophen.

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Bewertung der Redaktion

Na getAbstract, resumimos os livros* que ajudam as pessoas a entenderem o mundo, tornando-o um lugar melhor. Tudo o que selecionamos para a nossa biblioteca deve se destacar em uma das duas qualidades principais a seguir:

Esclarecedor – Você vai aprender conteúdos que vão ajudar você a tomar decisões melhores.

Útil – Você vai seguir conselhos práticos que vão ajudar você a se aprimorar no que faz.

Classificamos cada conteúdo em uma escala de 1 a 10 em relação a estas duas qualidades principais. As nossas avaliações ajudam você a escolher os títulos para a sua lista de leitura, indo de robusto (5) a brilhante (10). Os livros que classificamos abaixo de 5 não são resumidos. A seguir, confira o significado de cada nível da avaliação:

10 – Brilhante. Um livro útil e/ou esclarecedor que, além de atender aos mais elevados padrões em todos os aspectos pertinentes, destaca-se até mesmo entre os melhores. Ele se torna muitas vezes um clássico instantâneo e uma leitura obrigatória para qualquer pessoa.
9 – Superior. Um livro útil e/ou esclarecedor que é extremamente completo, tem muitos pontos fortes e nenhuma deficiência a ser mencionada.
8 – Muito bom. Um livro útil e/ou esclarecedor que tem um número substancial de qualidades notáveis sem se sobressair em todas as áreas. Apresenta as últimas descobertas em um tópico e é escrito por um especialista renomado, mas carece de um pouco de estilo.
7 – Bom. Um livro útil e/ou esclarecedor que combina dois ou mais pontos fortes notáveis; por exemplo, contém ideias incomumente novas e as apresenta de uma maneira envolvente.
6 – Notável. Um livro útil e/ou esclarecedor que se destaca por pelo menos um aspecto; por exemplo, é particularmente bem estruturado.
5 – Robusto. Um livro útil e/ou esclarecedor, apesar das suas deficiências óbvias. Por exemplo, pode oferecer conselhos decentes em algumas áreas, ao mesmo tempo que é repetitivo ou normal demais em outras.

*A getAbstract resume muito mais do que apenas livros. Analisamos todo tipo de conteúdo que possa interessar ao nosso público: além de livros, resumimos também artigos, relatórios, video talks e podcasts. O que apresentamos aqui sobre os livros se aplica a todos os formatos cobertos.

Qualitäten

Analytisch
Augenöffner
Praktische Beispiele

Embora a classificação indique a qualidade de um livro de acordo com nossos dois critérios principais, ela não diz muito sobre suas características definidoras específicas. Portanto, utilizamos um conjunto de 20 qualidades para caracterizar cada livro de acordo com os seus pontos fortes:

Aplicável – Você vai receber conselhos que podem ser aplicados diretamente no local de trabalho ou em situações cotidianas.
Analítico – Você vai entender o funcionamento interno do assunto.
Conhecimento Contextualizado – Você vai obter conhecimentos contextuais como um modelo para ação ou análise consciente.
Controverso – Você vai ser confrontado com opiniões capazes de gerar debates fervorosos.
Audaz – Você vai encontrar argumentos que podem romper com perspectivas predominantes.
Abrangente – No resumo vão ser abordados todos os aspectos do assunto.
Exemplos Práticos – Você vai receber conselhos práticos ilustrados com exemplos práticos ou histórias do mundo real.
Eloquente – Você vai desfrutar de um texto extremamente bem escrito ou apresentado.
Cativante – Você vai querer ler ou assistir o conteúdo até o final.
Revelador – Você vai ter acesso a ideias altamente surpreendentes.
Para Iniciantes – Você vai encontrar uma boa cartilha caso seja um aprendiz com pouca ou nenhuma experiência/conhecimento prévio.
Para Especialistas – Você vai obter os conhecimentos ou instruções de alto nível que necessita como especialista.
Hot Topic – Você vai estar no meio de uma questão altamente debatida.
Inovativo – Você vai receber ideias e insights mais recentes sobre novos produtos ou tendências.
Conhecimento de Causa – Você vai ter o privilégio de aprender com alguém que conhece profundamente o assunto.
Inspirador – Você vai querer colocar em prática imediatamente o que acabou de ler.
Panorama Geral – Você vai receber uma abordagem ampla do assunto, na qual todos os seus principais aspectos são mencionados.
Baseado na Ciência – Você vai obter fatos e números baseados em pesquisas científicas.
Visionário – Você vai ter uma ideia do futuro e do que isso pode significar para a sua vida.
Bem-estruturado – Você vai receber um conteúdo particularmente bem organizado para facilitar o seu entendimento ou aplicação.

Rezension

Eckhard Jann ist Pilot und Experte für die Ursachen von Unfällen. In seinem Buch erklärt er anschaulich, warum und wie katastrophenträchtige Fehler entstehen – und wie sie vermieden werden können. Bekannte Beispiele wie die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl erscheinen dank der gut verständlichen Hintergrundanalysen in neuem Licht. Vieles ist bekannt, doch Jann schafft es, neue Zusammenhänge herzustellen und für Aha-Momente zu sorgen. Lesenswert für alle, die an mehr Sicherheit und gutem Fehlermanagement interessiert sind.

Zusammenfassung

Die Ursache einer Katastrophe ist immer ein einfacher Fehler, der eine Fehlerkette auslöst.

Katastrophen oder Unfälle, die von Menschen verursacht wurden, sind immer auf einen „Fehler Eins“ zurückzuführen. Er ist der Ausgangspunkt einer ganzen Fehlerkette. Dass 1986 das Spaceshuttle Challenger kurz nach dem Start explodierte, lag letztlich an defekten Gummidichtungen. Obwohl bekannt war, dass die Dichtungen bei niedrigen Temperaturen porös wurden, startete die Rakete bei eisiger Kälte. Ein kleiner Fehler, auf den weitere Fehler und Fehlentscheidungen folgten, hatte tödliche Auswirkungen.

Fehler machen wir alle ständig. In der Regel fallen sie kaum auf. Treten solche einfachen Fehler gehäuft auf, kann es zu gravierenderen Auswirkungen kommen. In seltenen Fällen wird daraus eine Katastrophe. Sie können viele Male während des Autofahrens einen Blick auf Ihr Handy riskieren, ohne dass etwas passiert. Ab und zu kommt es aber doch zu einem schweren Unfall. Verantwortlich ist aber nicht allein der Mensch, der vielleicht einen Moment unaufmerksam oder leichtsinnig war. Wir handeln nämlich nie losgelöst von den äußeren Umständen. Vielmehr sind wir permanent von latent ...

Über den Autor

Eckhard Jann ist Pilot, Sicherheitsmanager und Urheber eines Unfalluntersucherlehrgangs in der deutschen Luftfahrt. Jann ist außerdem als Vortragsredner tätig.

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