O Que Sabíamos? O Que Fizemos?

Voo 232 da United Airlines

Em um lindo dia de julho de 1989, o voo 232 da United Airlines fez um pouso de emergência em Iowa, matando 111 pessoas a bordo. Na época, Fred Herzner, gerente de engenharia da GE, trabalhava no tipo de motor do DC-10 acidentado. Herzner e seus colegas haviam trabalhado na peça específica que partiu, causando o acidente. Ele abriu uma investigação de décadas para identificar o que a sua equipe fez de errado e o que ele e outros poderiam ter feito de forma diferente. As suas pesquisas se estenderam a organizações que tomam decisões com consequências importantes. Herzner descobriu que, quando uma má decisão causa escândalos ou tragédias, a maioria das pessoas na organização afetada expressa choque e incredulidade autênticos. No entanto, algumas sabem o que causou o desastre.

Um disco no motor da GE na cauda do DC-10 havia rachado e se partido em pedaços. Isto não deveria ter prejudicado seriamente o avião, que tinha mais dois motores sobre as asas. Infelizmente, as três linhas hidráulicas que controlam a aeronave estavam próximas umas das outras e próximas do motor traseiro. Pedaços do disco cortaram as três linhas. Sem controles, os pilotos...